中医：诊余思辨实录，眩晕如何辨虚实？

关于“眩晕”，《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”，是从风从肝立论。

后世最具代表性的三家：金代刘完素的《河间六书》有“风火皆阳，阳多兼化，阳主乎动，两阳相搏，则为之旋转”的论述；

元代朱震亨《丹溪心法》的“无痰不作眩”说；

明代张介宾《景岳全书》的“无虚不能作眩”论。

张介宾在《景岳全书》中曰：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”

其实风、痰、虚，无非是想概括一个眩晕的最终病因病机，我更赞成张景岳的从虚立论。

张景岳在《质疑录》中有这么一段挺精彩的，原文摘录如下：

眩者，头晕也，眼有黑花，如立舟车之上，而旋转者是也。刘河间专主于火，谓肝木自病。经云：诸风掉眩，皆属于肝。肝风动而火上炎也。故丹溪尝言无火不生痰，痰随火上，故曰无痰不作眩。夫眩，病也。痰，非病也。痰非人身素有之物。

痰者，身之津液也。气滞、血凝，则津液化而为痰，是痰因病而生者也。若云无痰不作眩，似以痰为眩病之本矣。岂知眩晕之来也，有气虚而眩，有血虚而眩，有肾虚而眩。气虚者，阳气衰乏，则清阳不上升。经云：上气不足，头为之苦倾是也。血虚者，吐衄、崩漏、产后血脱，则虚火上炎，眼生黑花。

经云：肝虚则目无所见是也。肾虚者，房欲过度，则肾气不归元而逆奔于上。经云：蒙招尤目瞑，上实下虚，过在足少阴、巨阳。又云：髓海不足，目为之眩是也。风火之眩晕属外感，三虚之眩晕本内伤。其云痰而作眩者，必内外合邪而后痰聚而为害，非竟主乎痰而可以为眩也。若一纯攻痰，而不大补气血，壮水滋阴，以救其本，病未有不毙者也。

显然眩晕之由不止一途，根据张景岳的观点，首先得分清外感和内伤，而后内伤基础上，在辨虚实，其中“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。

我临床上主要是先辨虚实，因为外感病眩晕而就诊的多不是以此为主症，所以也就无虚细辨了。

而内伤，我认为虚实的辨别很重要，虽然临床上我们经常会辨成虚实夹杂，即便如此虚证占主要问题，还是实证占主要问题，也是需要细辨的。

一个眩晕反复发作两年的患者，怎么能快速锁定到苓桂术甘汤和当归芍药散上呢？

一个眩晕反复发作两年的患者，是一位六十多岁女性，中等体型，面色暗黄无光泽，就诊时主诉眩晕不适，时有耳鸣，体位变化时明显，当地医院查X片检查考虑颈椎病，予以按摩理疗及中西医治疗未见明显疗效。近期眩晕不适明显，无头痛不适，晨起时有恶心，无呕吐，时有阵发心慌汗出，口干不喜饮，纳尚可，大便干稀不调，小便可，眠差，多梦，无明显寒热喜好。舌淡暗，苔略水滑，脉沉。

对于这么一个患者，我们怎么来辨别虚实呢？

首先我们得明确虚包括气血阴阳，实的话多认为邪实，邪实包括痰饮、痰湿、瘀血、食积、气滞、六淫邪气等，但是从内伤来看六淫不在其列，因此我们只需辨别出其他几种邪实。

很显然这个病人有血气不足，邪实是以水饮为主，因此我选用了当归芍药散合苓桂术甘汤来治疗，药进七剂眩晕阴霾尽散，再进七剂巩固而后告愈。

其实对于这个病人如果光辨证到血气不足，兼有水饮停聚，选方用药上还是有一大堆选择，怎么能快速锁定到苓桂术甘汤和当归芍药散上呢！

这就需要胡希恕老中医所推崇的方证辨证，但是辨方证的另一个前提是辨药证，有了相应的药证，我们就可以很快锁定方证。

该患者眩晕水饮所作，眩晕可理解为气上冲，桂枝是一个很好的治气上冲的药物，所以很快就可以锁定到桂枝系治疗水饮的方证上来，再根据患者小便畅利，除外五苓散证，因为有心悸、大便干稀不调的问题，很容易想到用茯苓、白术，所以苓桂术甘汤再好不过了。

而且患者有血虚，很容易想到四物汤，但是四物汤中地黄为寒性药，于水饮当以温化不利，所以很容易考虑到当归芍药散，经过层层筛选，所以方剂就被摘出来了。

这时候还不算完，你得进一步考虑患者目前是以虚为主，还是以实为主，用量上是需要加减变化的。

这个病人目前水饮停聚为主，因此我将茯苓、白术的用量加大了，而当归、白芍、川芎的量相对少一些。

还有另一位眩晕的患者，患者虽然已经七十有余，但依然头发乌黑浓密，一问居然是天然的，不是后天人造的，禀赋实属难得啊。患者形体中等，皮肤偏白，面色潮红，痛苦面容，不欲睁眼，睁眼则天旋地转，咳嗽少痰不易咳出，有时打喷嚏，鼻流清涕，自诉每年到春初即发病，曾当过敏治疗，并查变应原等检查，效果一直不佳。

口干不欲饮，口中黏，口苦，食欲缺乏，眠尚可，二便尚可。舌暗红，无苔，舌上可见一层薄薄润润的黏液，脉弦细。查腹可见右侧胁肋部有轻压痛，胃脘部按之不适。

这样一个患者在你面前，我们首先容易入手的是患者舌象，暗红无苔，可见滑的黏液，显然是阴虚体质，结合患者乌发浓密，真所谓“阴精所奉之人”。

我还是从虚实辨别入手，单从体质来说，患者面色潮红，舌红无苔，口干等，此人显然阴虚为主。

进一步辨别邪实，无非是痰湿、水饮、瘀血、食积等，患者很显然没有食积，很容易考虑到有痰湿或者水饮，进一步鉴别，患者苔滑，鼻流清涕，口中黏，加上腹诊的胁下压痛，还是考虑水饮。

因为患者本身阴虚，火就偏旺，如果是痰的话，显然痰火会胶着不解，自然见不着什么清稀的鼻涕了，舌上也不会是这般似苔非苔，似水非水的东西，而是浊腻的苔。

那么还有一个问题，瘀血呢，患者有没有呢？

单从舌象暗来看，加上患者年高久病，瘀血或多或少还是有的。但不是主要矛盾，很显然患者没有瘀血不通的痛症，也没有瘀血阻滞其人如狂等精神症状，甚至没有瘀血所致的阳不入阴的失眠。

这样一来，我得出患者属于一个阴虚水饮内停的大致病机。

眩晕是因为阴虚火偏旺，虚火夹水饮上扰清窍，因此出现眩晕。

很显然猪苓汤可以一试，但是患者口苦、食欲缺乏，胸胁按之不适，很显然与肝有关，加之患者发病在春季，地气上浮，跟肝木也难撇开关系，怎么着也想用点柴胡疏肝之类的吧！

哦你还别忘了，患者阴虚着呢，所以不能用柴胡！

那怎么办，可以用一贯煎啊，川楝子是个苦寒的药物，首先从寒的这一方面来说至少对治目前之热，但是阴津阴液是通过脾胃生化而来，苦寒药如果量多了，势必会败坏脾胃，阴津阴液化生困难，总非治本之道吧！

因此我选用了一贯煎合猪苓汤来治疗，考虑患者目前眩晕严重，如果没有水饮的邪气上扰，患者一直也是阴虚的本体，眩晕不也没发作，所以水饮的邪实目前是主要矛盾，因此猪苓汤中蠲化水饮的药物适当加重了，而阴虚的本体用药适当的减少了一些。